SGK Medikal Ürünleri Hangi Koşullarda Öder?

SGK Medikal Ürünleri Hangi Koşullarda Öder?

Sos­yal Gü­ven­lik Ku­ru­mu (SGK), va­tan­daş­la­rın tıbbi ih­ti­yaç­la­rı için be­lir­li bir öde­nek ayı­rır. Si­gor­ta­lı­la­rın ken­di­le­ri ve bak­mak­la yü­küm­lü ol­du­ğu ki­şi­ler bu öde­nek­ten fay­da­la­na­bi­lir. Sağ­lık ih­ti­yaç­la­rı­nın bir bö­lü­mü­nü tıbbi mal­ze­me­ler oluş­tu­rur. Ba­zı­la­rı has­ta­ne­ler­de ba­zı­la­rı da ev­ler­de kul­la­nı­la­bi­len bu ürün­le­rin hepsi ol­ma­sa da bir kısmı SGK ta­ra­fın­dan kar­şı­lan­mak­ta­dır. SGK'nın ayır­dı­ğı öde­nek be­lir­li ku­ral­lar çer­çe­ve­sin­de kul­la­nı­lır. Sağ­lık har­ca­ma­la­rıy­la il­gi­li öde­me­le­rin nasıl ya­pı­la­ca­ğı Sağ­lık Uy­gu­la­ma Teb­li­ği'nde yer alır. Buna kı­sa­ca SUT adı ve­ri­lir. Has­ta­nın ih­ti­ya­cı olan tıbbi cihaz, tıbbi sarf mal­ze­me, iyi­leş­tir­me araç ge­reç­le­ri, ortez ve pro­tez gibi me­di­kal ürün­ler kurum ta­ra­fın­dan SUT'a göre öde­nir. Bazı ürün­ler tek se­fer­lik ba­zı­la­rı da be­lir­li sü­re­ler­de dü­zen­li ola­rak temin edi­lir. Tıbbi mal­ze­me­le­rin ödeme tu­tar­la­rı, hangi sü­re­ler­de ye­ni­le­ne­ce­ği ve öde­me­le­ri­nin hangi ko­şul­lar­da ya­pı­la­ca­ğı gibi bil­gi­ler de yine Sağ­lık Uy­gu­la­ma Teb­li­ği'nde bu­lu­nur. Has­ta­nın ih­ti­ya­cı olan tıbbi ürün­le­rin SGK ta­ra­fın­dan kar­şı­lan­ma­sı fark­lı ku­ral­la­ra ta­bi­dir. SUT öde­me­le­rin­de iki fark­lı sis­tem var­dır. Bun­lar­dan bi­rin­ci­si has­ta­nın has­ta­ne­de ol­du­ğu sü­reç­te, di­ğe­ri ise te­da­vi­si­ne has­ta­ne dı­şın­da devam et­ti­ği sü­reç­te uy­gu­la­nır. Hasta has­ta­ne­dey­ken bir­çok ev­rak­sal pro­se­dür has­ta­ne yö­ne­ti­mi ta­ra­fın­dan ta­mam­la­nır. Ancak has­ta­ne­den çık­tık­tan son­ra­ki sü­reç­te SGK'nın me­di­kal ürün öde­me­le­rin­den fay­da­lan­mak is­te­nir­se işler orada biraz ka­rı­şa­bi­lir. Çünkü ev­rak­sal mev­zu­atı has­ta­nın veya aile­si­nin doğ­ru­dan takip et­me­si ge­re­kir. Bu du­rum­da da iki fark­lı sis­tem kar­şı­mı­za çıkar. Bi­rin­ci­si İadeli Tıbbi Cihaz Sis­te­mi­dir, ikin­ci­si ise ME­DU­LA'dır.

Ka­nun­la Be­lir­len­miş Me­di­kal Ürün­ler Ne­ler­dir?
Genel Sağ­lık Si­gor­ta­sı­na (GSS'ye) tabi olan­la­ra ve si­gor­ta­lı­nın bak­mak­la yü­küm­lü ol­du­ğu ki­şi­le­re sağ­la­nan, Sos­yal Gü­ven­lik Ku­ru­mu'nca kar­şı­la­nan tıbbi mal­ze­me­ler­le il­gi­li dü­zen­le­me­ler, 5510 sa­yı­lı Sos­yal Si­gor­ta­lar ve Genel Sağ­lık Si­gor­ta­sı Ka­nu­nu'na uyum­lu ola­rak ya­yım­la­nan Sağ­lık Uy­gu­la­ma Teb­li­ği'nin (SUT'un) üçün­cü bö­lü­mün­de yer al­mak­ta­dır. Kanun çer­çe­ve­sin­de has­ta­ya ge­rek­li olan me­di­kal ürün­ler dört bö­lü­me ay­rıl­mış­tır.
Tıbbi Cihaz
Sağ­lık Ba­kan­lı­ğı Tıbbi Cihaz Yö­net­me­li­ğin­de ta­nım­la­nan her türlü araç, gereç, alet, cihaz, kişi kul­la­nı­mı­na mah­sus cihaz, ak­se­su­ar veya diğer mal­ze­me­le­re "tıbbi cihaz" adı ve­ri­lir.
Tıbbi Sarf Mal­ze­me­si
Pro­tez ve ortez ta­nı­mı­na gir­me­yen, iyi­leş­tir­me­yi tek ba­şı­na sağ­la­ma­yan, teş­his, te­da­vi ve bakım amaç­lı iş­lem­le­rin ya­pıl­ma­sı es­na­sın­da tek sefer ya da sı­nır­lı sa­yı­da kul­la­nıl­ma­ya mah­sus ürün­le­re "tıbbi sarf mal­ze­me­si" adı ve­ri­lir.
İyi­leş­tir­me Araç ve Ge­reç­le­ri
Pro­tez ve ortez ta­nı­mı­na gir­me­yen ve tek ba­şı­na iyi­leş­tir­me özel­li­ği olan tıbbi ürün­le­re "iyi­leş­tir­me araç ve ge­reç­le­ri" adı ve­ri­lir.
Ortez
Do­ğuş­tan veya son­ra­dan her­han­gi bir ne­den­le bir or­gan­da olu­şan fonk­si­yon kay­bı­nı veya ye­ter­siz­li­ği­ni ön­le­mek ya da vücut par­ça­la­rın­dan bi­ri­ni des­tek­le­mek veya ko­ru­mak ama­cıy­la kul­la­nı­lan tıbbi ürün­le­re "ortez" adı ve­ri­lir.
Pro­tez
Do­ğuş­tan veya son­ra­dan, her­han­gi bir ne­den­le vücut or­gan­la­rın­dan bir veya bir­ka­çı­nın tam veya kısmi kay­bın­da, o organ veya or­gan­la­rın fonk­si­yon­la­rı­nı ye­ri­ne ge­tir­mek ve/veya gör­sel ola­rak vücut bü­tün­lü­ğü­nü sağ­la­ma­ya yö­ne­lik tıbbi ürün­le­re "pro­tez" adı ve­ri­lir.
İadeli Tıbbi Cihaz Sis­te­mi Nedir?
İadeli Tıbbi Cihaz Sis­te­mi'nde, has­ta­nın ih­ti­ya­cı olan me­di­kal ürün SGK'nın stok­la­rın­da varsa ön­ce­lik­le stok­tan ve­ri­lir. Ku­ru­mun stok­la­rı­nın ye­ter­siz ol­du­ğu du­rum­da ise SUT ko­şul­la­rı­na uygun şe­kil­de ih­ti­yaç kar­şı­la­nır. Bu du­rum­da ci­ha­zın, Sağ­lık Ba­kan­lı­ğı ta­ra­fın­dan ruh­sat­lan­dı­rıl­mış ve SGK ile an­laş­ma yap­mış her­han­gi bir tıbbi cihaz satış mer­ke­zin­den alın­mış ol­ma­sı ge­re­kir. Her iki ko­şul­da da hasta iyi­le­şir veya vefat eder­se ci­ha­zın ku­ru­ma iade edil­me­si ge­re­kir. İade edi­len ci­haz­lar fark­lı has­ta­la­ra ve­ril­mek üzere ha­zır­la­nır ve SGK de­po­su­na kal­dı­rı­lır.
SGK'nın stok­la­rın­da bu­lu­nan ci­haz­lar yeni de­ğil­dir. Daha önce fark­lı has­ta­lar ta­ra­fın­dan kul­la­nıl­mış ola­bi­lir. Kurum stok­la­rın­dan cihaz tes­lim edi­lir­ken va­tan­daş­tan her­han­gi bir ücret talep edil­mez. Stok­lar­da mev­cut de­ğil­se, ra­po­run üze­ri­ne kurum yet­ki­li­le­ri ta­ra­fın­dan depo du­ru­mu ya­zı­lı ola­rak be­lir­ti­lir. Böy­le­ce yeni cihaz alma hakkı ka­za­nı­lır.
İadeli Tıbbi Cihaz Sis­te­mi geri öde­me­li bir sis­tem­dir.
Ürün kurum stok­la­rın­da yoksa be­de­li şu şe­kil­de kar­şı­la­nır:
• Hasta veya hasta ya­kı­nı has­ta­ne­den çı­ka­rı­lan sağ­lık ku­ru­lu ra­po­ru­nu ve hekim re­çe­te­si­ni temin eder.
• Rapor ve re­çe­te ile bir­lik­te SGK'ya baş­vu­ru ya­pı­lır.
• Kurum yet­ki­li­le­ri ra­po­run ve re­çe­te­nin tıbbi uy­gun­lu­ğu­nu kont­rol eder.
• Kurum yet­ki­li­le­ri ta­ra­fın­dan "has­ta­nın ih­ti­ya­cı olan ci­ha­zın depo mev­cu­du yok­tur" notu ra­po­ra ek­le­nir.
• Cihaz ve ak­se­su­ar­la­rı SGK an­laş­ma­lı her­han­gi bir tıbbi cihaz satış mer­ke­zin­den be­de­li­nin ta­ma­mı öde­ne­rek satın alı­nır.
• Firma ta­ra­fın­dan ve­ri­len fa­tu­ra, ga­ran­ti kont­ra­tı ve diğer bel­ge­ler si­gor­ta­lı veya si­gor­ta­lı­nın bir ya­kı­nı ta­ra­fın­dan ku­ru­ma tes­lim edi­lir.
• Bel­ge­ler kurum sis­te­mi­ne kay­de­dil­dik­ten belli bir süre sonra SUT'ta be­lir­le­nen tutar si­gor­ta­lı­ya öde­nir.
İade alın­mak kay­dıy­la ta­ah­hüt­na­me kar­şı­lı­ğı SGK ta­ra­fın­dan temin edi­len iade­li tıbbi ci­haz­lar şun­lar­dır:
• Ev tipi me­ka­nik ven­ti­la­tör­ler
• Ev tipi ven­ti­la­tör için ke­sin­ti­siz güç kay­nak­la­rı
• Non-in­va­ziv me­ka­nik ven­ti­la­tör­ler (CPAP, OTOC­PAP, BPAP, BPAP ST, BPAP ST AVAPS, ASV)
• Evde uzun sü­re­li kul­la­nı­la­bi­len veya ta­şı­na­bi­lir ok­si­jen te­da­vi­si ci­haz­la­rı (ev tipi ok­si­jen kon­sant­ra­tö­rü, ta­şı­na­bi­lir ok­si­jen kon­sant­ra­tö­rü, ok­si­jen tüpü)
• Akülü te­ker­lek­li san­dal­ye­ler
İadeli Ol­ma­yan Tıbbi Ci­haz­lar Ne­ler­dir?
Tıbbi cihaz olup ku­ru­ma iade edil­me­si ge­rek­me­yen ürün­ler de var­dır. Bun­la­ra iade­li ol­ma­yan tıbbi ci­haz­lar adı ve­ri­lir. Bu ci­haz­lar ME­DU­LA üze­rin­den kar­şı­la­nır ve bazı du­rum­lar­da va­tan­daş­la­rın ekst­ra ola­rak öde­me­si ge­re­ken ka­tı­lım payı söz ko­nu­su ola­bi­lir. İadeli tıbbi ci­haz­lar­da ol­du­ğu gibi iade­li ol­ma­yan­lar­da da ödeme des­te­ği için sağ­lık ku­ru­lu ra­po­ru ve hekim re­çe­te­si ge­re­kir. Ancak bu ci­haz­lar SGK'nın stok­la­rın­da zaten bu­lun­ma­dı­ğı için depo mev­cu­du sor­gu­lan­maz. Ay­rı­ca iade­li ol­ma­yan tıbbi ci­haz­la­rın ra­por­la­rı tıbbi uy­gun­luk açı­sın­dan kont­rol edil­mez. Kişi rapor ve re­çe­te­si ile, Sağ­lık Ba­kan­lı­ğı ta­ra­fın­dan ruh­sat­lan­dı­rıl­mış ve SGK ile an­laş­ma yap­mış her­han­gi bir tıbbi cihaz satış mer­ke­zin­den ürün­le­ri temin ede­bi­lir. Bu ürün­le­rin de te­da­rik kri­ter­le­ri ve ödeme tu­tar­la­rı SUT'ta be­lir­til­miş­tir.
İadeli ol­ma­yan ve kar­şı­lı­ğı SGK ta­ra­fın­dan temin edi­len tıbbi ci­haz­lar şun­lar­dır:
• As­pi­ra­tör­ler
• Ne­bü­li­za­tör­ler
• Ha­va­lı ya­tak­lar
• Pulse ok­si­met­re­ler
• Ma­nu­el te­ker­lek­li san­dal­ye­ler
ME­DU­LA Nedir?
Kurum bilgi işlem sis­tem­le­ri üze­rin­den mü­ra­ca­at eden ki­şi­nin, söz­leş­me ko­nu­su ci­haz­lar­dan veya mal­ze­me­ler­den ya­rar­lan­ma hak­kı­nın olup ol­ma­dı­ğı­nın tes­pi­ti için kul­la­nı­lan ve gi­ri­len bil­gi­ler esas alı­na­rak re­çe­te içe­ri­ği­nin kar­şı­lan­ma­sı­na iliş­kin bazı de­ne­tim ve sor­gu­la­ma­lar ya­pa­rak, kar­şı­la­nan re­çe­te­le­rin ku­ru­ma fa­tu­ra edil­me­sin­de ve kont­ro­lün­de kul­la­nı­lan elekt­ro­nik bilgi sis­te­mi­ne ME­DU­LA adı ve­ril­miş­tir. 02.01.2017 ta­ri­hin­de tıbbi mal­ze­me­le­rin bir kısmı ME­DU­LA'ya ak­ta­rıl­mış­tır ve bu ürün­le­rin SGK ödeme yön­te­mi de­ğiş­ti­ril­miş­tir. Kurum, es­ki­si gibi doğ­ru­dan va­tan­da­şa değil an­laş­ma­lı olan tıbbi cihaz satış mer­kez­le­ri­ne ödeme yap­ma­ya baş­la­mış­tır.
ME­DU­LA, on­li­ne bir ya­zı­lım­dır ve in­ter­net üze­rin­den eri­şi­le­bi­len tıbbi mal­ze­me pro­viz­yon sis­te­mi­dir. Adı, "me­di­kal ulak" ke­li­me­le­rin­den tü­re­til­miş­tir. Web ser­vis­le­ri ara­cı­lı­ğıy­la en­teg­ras­yo­na mü­sa­it­tir. ME­DU­LA sa­ye­sin­de tıbbi cihaz, ilaç, sağ­lık mal­ze­me­si, teş­his, tanı ve ben­ze­ri bil­gi­ler sis­te­me kay­de­di­le­bi­lir ve daha ön­ce­den ya­pı­lan ka­yıt­lar takip edi­le­bi­lir. Yeni dü­zen­le­mey­le bir­lik­te tıbbi cihaz satış mer­kez­le­ri de ME­DU­LA'ya dahil edil­miş­tir. Bu sa­ye­de va­tan­daş­lar, ih­ti­ya­cı olan me­di­kal ürün­le­ri, rapor ve re­çe­te yaz­dı­ra­rak SGK ile söz­leş­me yap­mış olan me­di­kal fir­ma­lar­dan te­da­rik ede­bi­lir­ler.
Genel Sağ­lık Si­gor­ta­sı (GSS) sis­te­mi­ne göre ME­DU­LA ta­nı­mı şu şe­kil­de­dir:
"Temel ola­rak sağ­lık te­sis­le­rin­den, si­gor­ta­lı ve hak sa­hip­le­ri için ve­ri­len sağ­lık hiz­me­ti için öde­me­ye esas fa­tu­ra bil­gi­si­nin GSS sis­te­mi­ne ak­ta­rıl­ma­sı­nı ve fa­tu­ra be­del­le­ri­nin te­sis­le­re öden­me­si­ni sağ­la­yan bir oto­mas­yon sis­te­mi­dir."
SGK Geri Ödeme Sü­re­ci Na­sıl­dır?
Ku­ru­mun geri ödeme des­te­ğin­den fay­da­la­na­bil­mek için aşa­ğı­da­ki bir­kaç iş­le­min ya­pıl­ma­sı ge­re­kir:
• Has­ta­nın ken­di­si veya bi­rin­ci de­re­ce­den ya­kı­nı, sağ­lık ku­ru­lu ra­po­ru, hekim re­çe­te­si ve stok­lar­da cihaz ol­ma­dı­ğı­na dair ku­rum­dan alı­nan belge ile SGK an­laş­ma­lı her­han­gi bir tıbbi cihaz satış mer­ke­zi­ne gidip, ih­ti­ya­cı olan me­di­kal ürünü be­de­li­nin ta­ma­mı­nı öde­ye­rek satın alır.
• Son­ra­sın­da fir­ma­nın dü­zen­le­di­ği bel­ge­ler­le bir­lik­te SGK'ya mü­ra­ca­at eder.
• Ödeme, mü­ra­ca­at­tan sonra yak­la­şık 1 ay için­de, varsa ki­şi­nin be­lirt­ti­ği banka he­sa­bı­na, yoksa PTT üze­rin­den has­ta­nın kim­lik nu­ma­ra­sı­na ya­pı­lır.
İşlem­ler­den bir veya bir­ka­çın­da hata ya­pı­lır­sa kurum ta­ra­fın­dan ödeme des­te­ği ve­ril­mez, hatta daha ön­ce­den ve­ril­miş olan des­tek geri alı­na­bi­lir.